Huisartsenpraktijk ValkenHOED Nieuw-Amsterdam

Huisartsenpraktijk Valkenhoed is gevestigd in Nieuw-Amsterdam en in onze praktijk werken twee huisartsen: Praktijk drs. J. Schoemakers & Praktijk drs. M.R. Kafaji.

Thuisarts.nl Patiëntenomgeving
Huisartsenpraktijk Valkenhoed Valkeniersweg 77 7833 EW Nieuw-Amsterdam
0591-551811
Spoed 0591-552222

Uitschrijving/wijzigingen

Als u verhuist naar een andere woonplaats of als u kiest voor een andere huisarts is het van belang dat uw medisch dossier wordt overgedragen aan uw nieuwe huisarts.

In onderstaand formulier kunt u kiezen voor wijziging en of uitschrijving. Bij wijziging denk aan: Adreswijziging,  geboortemelding, verzekering gegevens, verandering van apotheek, recept verandering en of uitschrijving van de praktijk. Bij het uitschrijfformulier geeft u ook toestemming voor het versturen van uw medische gegevens naar uw nieuwe huisarts.

Volgens de richtlijn van de artsenorganisatie KNMG dient ieder gezinslid
vanaf 12 jaar zelf toestemming te geven.

Voor kinderen jonger dan 12 jaar kunnen de ouders/voogd toestemming
geven. Wel verzoeken wij u om voor ieder gezinslid een apart uitschrijfformulier in te vullen.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord